O que o plano de saúde deve cobrir
Garantias que os planos de saúde devem oferecer
Veja, abaixo, os 21 novos procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde:
Prótese auditiva ancorada em osso
Prótese vibratória auditiva fixada por um pino de titânico ao osso
Implante de cardiodesfibrilador multissítio – trc-d (gerador e eletrodos)
Dispositivo de terapia de ressincronização cardíaca com função de desfibrilação projetado para tratar insuficiência cardíaca
Implante de monitor de eventos (looper implantável)
Equipamento implantado abaixo da pele que é acionado pelo paciente durante os sintomas para diagnóstico diferencial de palpitações, perdas de consciência, dor no peito e outros sintomas
Focalização isoelétrica da transferrina
Consiste em teste, pelo método de isoeletrofocalização, para detecção de todos os subtipos de defeitos congênitos da glicosilação tipo 1
Vitamina e, pesquisa e/ou dosagem
Pesquisa e/ou dosagem da vitamina E para pacientes com ataxia cerebelar
C4D fragmento
Exame de Pesquisa de C4d em amostras de biópsia de rim transplantado para diagnóstico de rejeição induzida por anticorpos
N-RAS
Exame de mutação do gene N-RAS para os pacientes que tenham que utilizar medicação em que conste em bula a análise de presença/mutação dos genes para o início de tratamento.
Laserterapia para o tratamento da mucosite oral/orofaringe
Terapia a laser da inflamação da mucosa. A mucosite é uma inflamação da parte interna da boca e da garganta que pode levar a úlceras dolorosas e feridas nessas regiões. Caracteriza-se por atrofia do epitélio escamoso, lesão vascular, infiltração inflamatória e ulceração. Geralmente ocorre no revestimento mucoso da boca devido a irritantes químicos, quimioterapia ou radioterapia.
Tratamento de hiperatividade vesical: injeção intravesical de toxina butolínica
Aplicação de toxina botulínica no tratamento da urgência de urinar com incontinência urinária e aumento do número de micções e nictúria (necessidade frequente de urinar durante o
dia, noite, ou ambos). É sintoma de hiperativação do músculo detrusor da bexiga urinária que contrai anormalmente com alta frequência e urgência.
Orquidopexia laparoscópica
Procedimento cirúrgico em que um testículo não descido é suturado dentro do escroto em bebês e crianças do sexo masculino. A orquidopexia também é feita para tratar a torção testicular em adultos e adolescentes.
Anticorpos antipeptídeo cíclico citrulinado – IGG (anti-CCP)
Exame laboratorial de sangue utilizado para auxílio diagnóstico de artrite reumatoide. A citrulina (Cyclic Citrullated Peptide) é um aminoácido resultante de modificação da arginina. Anticorpos dirigidos contra a citrulina (anti-CCP) são encontrados em pacientes com artrite reumatoide.
Antígeno NS1 do vírus da dengue
Exame laboratorial de sangue utilizado para auxílio diagnóstico de dengue. Na dengue, muitas vezes o diagnóstico sorológico não é capaz de confirmar casos suspeitos com evolução grave, já que a febre hemorrágica pode ocorrer na janela imunológica, quando as pesquisas de IgM e IgG são negativas. Nesses casos, a pesquisa do antígeno NS1 apresenta sua melhor utilidade, permitindo o diagnóstico nos primeiros cinco dias de doença.
Chikungunya, exame de anticorpos
Exame laboratorial de sangue utilizado para auxílio diagnóstico da febre Chikungunya, que é uma doença viral parecida com a dengue.
Dengue, anticorpos IGG, soro (teste rápido)
Exame laboratorial de sangue, do tipo rápido, utilizado para auxílio diagnóstico de dengue.
Dengue, anticorpos IGM, soro (teste rápido)
Exame laboratorial de sangue, do tipo rápido, utilizado para auxílio diagnóstico de dengue. Tipo de exame continua continuação
Entamoeba histolytica, anticorpos igm – pesquisa e/ou dosagem (amebíase)
Exame laboratorial de sangue para auxílio diagnóstico da amebíase. A infecção pela “Entamoeba Histolytica” pode ser assintomática, causar doença invasiva intestinal ou doença
extra intestinal. O teste é útil, por exemplo, na distinção entre abscessos hepáticos amebianos e piogênicos.
HLA B27, fenotipagem (exame)
Alguns antígenos HLA estão relacionados à presença de determinadas doenças. A associação mais frequente é a das espondiloartropatias inflamatórias, como a espondilite
anquilosante, com o antígeno HLA-B27. A pesquisa também é indicada para identificar risco do acometimento de descendentes. Elevada incidência do antígeno HLA B27 tem sido relatada na síndrome de Reiter, uveíte anterior, artrite reativa e artrite psoriática. Este antígeno não é um marcador da doença, uma vez que está presente em aproximadamente 10% dos indivíduos normais. O resultado deve ser associado aos achados clínicos e radiológico sugestivos destas doenças.
Consultas médicas ilimitadas, dias de internação hospitalar e em CTI.
Durante o período de internação hospitalar, estão cobertas as sessões e/ou consultas por outros profissionais de saúde (nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, entre outros) em número ilimitado, desde que solicitado pelo médico assistente.
Consultas/sessões com os outros profissionais da saúde (psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, nutricionista) apresentam cobertura obrigatória na segmentação ambulatorial, desde que cumpridas as Diretrizes de Utilização – DUT, constantes no anexo II da RN 387/2015, em vigor.
Cirurgias por videolaparoscopia (menos invasivas e com menor risco aos pacientes) e radioterapia com IMRT (modulação da intensidade do feixe) para tumores da região de cabeça e pescoço (com diretriz de utilização).
Medicamentos imunobiológicos para tratamento de artrite reumatoide e medicamentos imunobiológicos endovenosos para tratamento de artrite psoriática, doença de Crohn e espondilite anquilosante, nos planos ambulatoriais.
Obrigatoriedade do fornecimento de bolsas coletoras para pacientes ostomizados.
Obrigatoriedade de cobertura de procedimentos preventivos, restaurações, endodontia e de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente (quando incluir plano odontológico).
Obrigatoriedade de cobertura de cirurgias menores odontológicas, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral (quando incluir plano odontológico)
Doenças ou lesões preexistentes
As operadoras não podem recusar contratos de beneficiários que sejam portadores de doenças ou lesões preexistentes.
Cabe às operadoras oferecer a esses beneficiários a CPT (Cobertura Parcial Temporária), que é um período máximo de até 24 meses, a partir da data de assinatura do contrato, em que é permitida a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) e procedimentos de alta complexidade relacionados com a doença e/ou lesão preexistente.
Por exemplo, um paciente com problemas cardíacos que entra em um plano poderá consultar um cardiologista do convênio. Mas não poderá fazer uma cirurgia do coração ou ficar em uma UTI por causa do problema cardíaco, antes de vencer o prazo da CPT.
Se o beneficiário quiser, ele pode pagar mais para pular o período de CPT e ter cobertura total para a doença ou lesão preexistente.
Aids e Câncer
A cobertura para essas doenças é obrigatória, nos limites do plano contratado (quando contrata um plano, a pessoa escolhe se a cobertura será só para consultas e exames, só para internações, ou para as duas opções).
Se o beneficiário tinha o conhecimento de que já era portador quando adquiriu o plano de saúde, essas doenças são consideradas preexistentes.
Nesse caso, o cliente deve cumprir a cobertura parcial temporária por no máximo 24 meses e, posteriormente, pode usufruir de total cobertura.
Doenças infectocontagiosas, como dengue, febre amarela e malária
É obrigatória a cobertura assistencial para essas doenças, nos limites do plano contratado.
Órteses, próteses e materiais especiais
Nos planos com cobertura para internação hospitalar, é obrigatório fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, desde que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis).
A lei permite que sejam excluídas da cobertura as próteses e órteses que não estejam ligadas ao ato cirúrgico (materiais não implantáveis, tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros etc.).
Fisioterapia
Quando indicado pelo médico, o tratamento de fisioterapia é de cobertura obrigatória e em número ilimitado.
Psicoterapia
Cobertura mínima obrigatória de 12 sessões por ano de contrato quando preenchidos os critérios constantes no anexo II das Diretrizes de Utilização (DUT) constantes da RN 387/2015.
Procedimentos considerados especiais
Cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:
Hemodiálise e diálise peritoneal;
Quimioterapia oncológica ambulatorial, como rn 387/2015, em vigor;
Procedimentos radioterápicos previstos no rol;
Hemoterapia;
Nutrição parenteral ou enteral;
Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos em resolução da ans;
Radiologia intervencionista;
Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
Procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no rol;
Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes.
Distúrbios visuais (miopia, hipermetropia e astigmatismo)
Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a) miopia moderada e grave, entre 5 a 10 graus, com ou sem astigmatismo associado de até 4 graus
b) hipermetropia de até 6 graus, com ou sem astigmatismo associado de até 4 graus
Obesidade mórbida
As cirurgias para tratamento de obesidade mórbida terão cobertura obrigatória quando houver indicação do médico, respeitando as diretrizes estabelecidas no anexo II das Diretrizes de Utilização constantes na RN 387/2015.
Acompanhante
A lei obriga as operadoras de planos de saúde a garantirem o acompanhante a pacientes menores de 18 anos.
O Estatuto do Idoso assegura aos maiores de 60 anos, nos casos de internação, o direito a acompanhante em tempo integral.
A gestante tem direito a acompanhante no pré-parto, parto e pós-parto.
O plano pode ou não estender essa cobertura a beneficiários de idade superior a 18 e inferior a 60 anos.
Deficientes físicos (portadores de necessidades especiais)
A lei assegura que ninguém pode ser impedido de contratar um plano de saúde por apresentar qualquer tipo de deficiência.
Transtornos psiquiátricos
A legislação prevê a cobertura de todos os transtornos mentais listados na Classificação Internacional de Doenças (como casos de Alzheimer e Parkinson), inclusive os casos relacionados à intoxicação ou abstinência provocados pelo uso de álcool e outras substâncias químicas.
Estão garantidas, ainda, as coberturas das consultas psiquiátricas, sem limitações de número; exames laboratoriais diagnósticos; internação psiquiátrica hospitalar em número ilimitado; hospital-dia (alguns pacientes passam o dia no hospital, mas voltam para casa à noite), além das emergências decorrentes de qualquer transtorno mental, inclusive as lesões decorrentes de tentativas de suicídio.
Transplantes de rim e córnea
Os planos com cobertura para internação hospitalar cobrem transplantes de rim e córnea, incluindo despesas com doadores vivos, medicamentos usados na internação, acompanhamento clínico no pós-operatório (depois da cirurgia), despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos.
Quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e transfusão
Todos os planos de saúde têm cobertura ilimitada de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e transfusão
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